O que é a
Documentação Médica
Como definição
de documentação médica temos: “Conjuntos
de formulários padronizados e ordenados preenchidos por profissionais da saúde
licenciados que constituem documentos essências para a evolução de um paciente
em tratamento e para elucidação de questões jurídicas”.
Essa
documentação, em geral, fornece todas as informações necessárias para que os
profissionais da área da saúde saibam como realizar o tratamento de um paciente
especifico e contém toda a história pregressa relacionada à saúde do individuo,
ou seja, é o histórico de saúde do paciente.
É o meio
indispensável para manter o histórico clínico do assistido, além de ser um
valioso elemento para ensino e pesquisa, e por fim, pode vir a ser um elemento
fundamental probatório servindo como instrumento de defesa legal.
Para que
serve a Documentação Médica?
A documentação
médica tem por objetivo principal ser um instrumento de consulta, avaliação,
pesquisa e prova de que o paciente foi ou está sendo tratado devidamente por um
determinado centro de saúde (público ou privado).
A documentação
médica quando devidamente guardada e organizada possibilita avaliar o
desempenho da instituição responsável pela sua emissão, a qualidade dos
serviços prestados ao assistido e a exatidão das informações atestadas em tal
documento.
Em princípio, a
documentação médica e o prontuário devidamente preenchido e com informações
exatas traz todas as informações de que o paciente e os profissionais
necessitam, isso demonstra o valor da documentação como autêntica para
solucionar qualquer questões ou dúvidas quanto aos procedimentos médicos no
qual o paciente foi ou é submetido.
Para o
paciente, a documentação médica possibilita o atendimento e o tratamento mais
rápido e eficiente, mediante os dados em registro, simplifica ou dispensa
interrogatórios e exames complementares já realizados, gerando redução de tempo
de permanência hospitalar.
Para o médico,
é defesa legal como provas documentais em processos com tramitação nos
conselhos de classe e tribunais de Justiça, facilita o trabalho na elaboração
da diagnose e instituição do tratamento. Permite, a qualquer tempo, a
realização de repetidas avaliações sobre diagnóstico, tratamento e resultados
obtidos e comparação com outras instituições, além de dar condições para que
outro médico assuma o atendimento quando necessário.
Histórico
Antigo Egito
> >
-O conhecimento
médico, antes dos egípcios, era considerado sagrado, então era passado por
tradição oral, poucos eram os registros.
-Egípcios tinham
costumes de realizar procedimentos médicos, tanto em vivos como em mortos.
-Os egípcios
deixavam registrado em chamados papiros médicos, mudando a forma de passagem de
conhecimento, tornando-os mais exatos, mas não menos sagrados.
China >>
- Sua história médica começou a ser registrada entre o período 200 aC. – 0 dC, com a consolidação da
unificação da escrita (o pincel sobre o papel)
Povos Árabes
>> - A sua medicina incorporou a escrita e manteve vivo para o ocidente,
havendo registros e traduções de
Hipocrates, Aristóteles e Galeno.
Atestado Médico
O que é?
De acordo com o parecer A.J nº 18/87, atestado médico é “...o instrumento utilizado para se afirmar a veracidade de
certo fato ou a existência de certa obrigação. É o documento destinado a
reproduzir, com idoneidade, uma certa manifestação do pensamento. Assim, o
atestado passado por um médico presta-se a consignar o quanto resultou do exame
por ele feito em seu paciente, sua sanidade, e as suas consequências. É um
documento que traduz, portanto, o ato médico praticado pelo profissional que
reveste-se de todos os requisitos que lhe conferem validade, vale dizer, emana
de profissional competente para a sua edição - médico habilitado - atesta a
realidade da constatação por ele feita para as finalidades previstas em Lei,
posto que o médico no exercício de sua profissão não deve abster-se de dizer a
verdade sob pena de infringir dispositivos éticos, penais, etc.”
Legislação
A lei que legitima o Atestado Médico é o Decreto lei
27.048/49, lei 605/1949 (veja aqui o Decreto).
De acordo com o Código de Ética Médica é vedado aos
médicos:
·
Fornecer atestado sem ter praticado o ato profissional que o justifique,
ou que não corresponda à verdade (Art. 110),
·
Utilizar-se do ato de atestar como forma de angariar clientela (Art.
111),
·
Deixar de atestar quando solicitado pelo paciente ou responsável, pois
atestar é parte integrante do ato médico, é um direito inquestionável do
paciente e não importa em majoração de honorários (Art. 112),
·
E utilizar-se de formulários de instituições públicas para atestar fatos
verificados em clínicas privadas (Art. 113).
Art. 302 - Dar o médico, no exercício da
sua profissão, atestado falso:
Pena - detenção, de um mês a um ano.
Parágrafo único - Se o crime é cometido
com o fim de lucro, aplica-se também multa.
Reprodução ou adulteração de selo ou peça
filatélica
Art. 299 - Omitir, em documento público
ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer
inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de
prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato
juridicamente relevante:
Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa,
se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento
é particular.
Parágrafo único - Se o agente é funcionário
público, e comete o crime prevalecendo-se do cargo, ou se a falsificação ou
alteração é de assentamento de registro civil, aumenta-se a pena de sexta
parte.
Falso reconhecimento de firma ou letra.
Como verificar Autenticidade e Veracidade dos
Atestados Médicos
O Conselho Federal de Medicina aponta
características que auxiliam no processo de identificação de características
que provam a veracidade e autenticidade presentes em atestados médicos:
De acordo com a Resolução CFM nº 1.659, de 13
de dezembro de 2002, em seu Art. 3º, reformulada pela CFM 1851/2008, diz que:
“Art. 3º Na elaboração do atestado
médico, o médico assistente observará os seguintes procedimentos:
I - especificar o tempo concedido de dispensa
à atividade, necessário para a recuperação do paciente;
II - estabelecer o diagnóstico, quando
expressamente autorizado pelo paciente;
III - registrar os dados de maneira legível;
IV - identificar-se como emissor, mediante
assinatura e carimbo ou número de registro no Conselho Regional de Medicina.
Parágrafo único. Quando o atestado
for solicitado pelo paciente ou seu representante legal para fins de perícia
médica deverá observar:
I - o diagnóstico;
II - os resultados dos exames complementares;
III - a conduta terapêutica;
IV - o prognóstico;
V - as consequências à saúde do paciente;
VI - o provável tempo de repouso estimado
necessário para a sua recuperação, que complementará o parecer fundamentado do
médico perito, a quem cabe legalmente a decisão do benefício previdenciário,
tais como: aposentadoria, invalidez definitiva, readaptação;
VII - registrar os dados de maneira legível;
VIII - identificar-se como emissor, mediante
assinatura e carimbo ou número de registro no Conselho Regional de Medicina.”
Além disso, podemos verificar ainda elementos
como marca d’água, a data e local e número do CID (Código Internacional de
Doenças).
